Luister naar de website

Highlight de tekst met de browser en klik op "LeesVoor" om te luisteren, of klik direct op leesvoor.

Read Speaker
a - a - a
Lettergrootte wijzigen

Aanmelden lidmaatschap

U kunt zich hieronder online inschrijven voor NVACP-lidmaatschap.

(Indien u zich wenst in te schrijven via een toegezonden formulier, klik dan hier.)

De velden gemarkeerd met een Invoer verplicht zijn verplicht,
gemarkeerd met een Minimaal één invullen één van beiden invullen.
 
A: Persoonlijke gegevens van het lid
Titel 1
VoornaamMinimaal één invullen
VoorletterMinimaal één invullen
Voorvoegsel
Titel 2
AchternaamVerplichte invoer
Meisjesnaam
Titel 3
GeslachtVerplichte invoer Man Vrouw
NationaliteitVerplichte invoer
Locatie
Straat
Huisnummer / ToevoegingVerplichte invoer /
PostcodeVerplichte invoer
WoonplaatsVerplichte invoer
Land
GeboortedatumVerplichte invoer (dd-mm-jjjj)
TelefoonVerplichte invoer
Mobiel
E-mailVerplichte invoer
Giro- of bankrekeningnummer Verplichte invoer
Fax
 
B: Persoonlijke gegevens van de ouder of verzorger:
Als ouder / verzorger van de onder a genoemde minderjarige verzoek ik u de correspondentie en betalingen te laten verlopen via:
Titel 1
Voornaam
Voorletters
Voorvoegsel
Titel 2
Achternaam
Meisjesnaam
Titel 3
Geslacht Man Vrouw
Nationaliteit
Locatie
Straat
Huisnummer / Toevoeging /
Postcode
Woonplaats
Land
Telefoon
Mobiel
E-mail
Giro- of bankrekeningnummer
Fax
 
C: Informatie omtrent de aandoening:
 
   C.1. De aandoening:Verplichte invoer
Ziekte van Addison door: Auto-immuniteit
Tuberculose
Anders nl.:
Syndroom van Cushing door: Bijniertumor
Hypofysetumor
Anders nl.:
AGS: Met zoutverlies
Zonder zoutverlies
Late onset
Anders nl.:
Syndroom van Conn door: Tumor bijnieren
Bijnierhyperplasie
Anders nl.:
Andere aandoening nl.:
 
   C.2. De behandeling:
Welke medicijnen worden voor de aandoening genoemd onder C.1. voorgeschreven:
Hydrocortison
Cortisonacetaat
Predniso(lo)n
Dexamethason
Fludrocortison
DHEA
Groeihormoon
Anders nl.:
 
   C.3. Bijkomende aandoeningen:
Heeft u ook andere aandoeningen?
 
D: Ziekenhuis van behandeling:
De behandeling voor de aandoening wordt gedaan door:
Naam arts:Verplichte invoer
Specialisme: Internist - Endocrinoloog
Kinderarts - Endocrinoloog
Algemeen Internist
Algemeen Kinderarts
Anders nl.:
Naam ziekenhuisVerplichte invoer
Locatie
Afdeling
Straat
Huisnummer / Toevoeging /
Postcode
Plaats
Jaar diagnose (jjjj)
Jaar eerste klachten (jjjj)
Hoe bent u in contact gekomen met de NVACP, via Verplichte invoer
 
E. Opmerkingen:
 
F. Betaling:
De onder A. of B. genoemde persoon geeft zich bij deze tot wederopzegging op als lid van de Nederlandse Vereniging voor Addison & Cushing Patiënten en stort de verschuldigde contributie op ABN-AMRO, rekeningnummer 53.28.89.754 t.n.v. NVACP te Mijdrecht.
Voor de volgende jaren verleent ondergetekende hierbij tot wederopzegging toestemming om een keer per jaar het lidmaatschapsgeld van de opgegeven rekening af te schrijven.
Uw bank/girokantoor Verplichte invoer
Uw (bank)rekeningnummer Verplichte invoer
t.n.v. Verplichte invoer
Datum


(bijgewerkt: 11-02-2010)