Aanmelden lidmaatschap

Welkom op de pagina om lid te worden van de vereniging.

U kunt u hieronder online (= via de website) inschrijven voor NVACP-lidmaatschap.

Hoewel de aanmelding online gebeurt, vindt de verwerking niet automatisch plaats. Uw gegevens komen digitaal binnen en worden daarna handmatig verwerkt. Het kan één tot enkele dagen duren voordat u bericht terugkrijgt met uw inloggegevens.

 

We hebben uw inschrijving succesvol ontvangen.

De volgende fouten zijn ontdekt:

De Bijniervereniging NVACP vraagt u bij uw aanmelding als lid om veel gegevens in te vullen.
Wij gaan zeer zorgvuldig met uw gegevens om en zorgen voor een maximale beveiliging van de database.
Wij verstrekken nooit persoonsgegevens aan mensen buiten onze vereniging. De persoonsgegevens worden alleen gebruikt voor uitnodigingen en het toesturen van de INFO en andere informatie. De medische gegevens worden alleen gebruikt nadat ze volledig geanonimiseerd zijn, zodat ze op geen enkele manier naar iemand/een bepaald persoon terug geleid kunnen worden.
Wij houden ons aan de richtlijnen uit de wet bescherming persoonsgegevens.

De velden gemarkeerd met een Invoer verplicht zijn verplicht,
gemarkeerd met een Minimaal één invullen één van beiden invullen.

 
A: Persoonlijke gegevens van het lid
Titel 1
VoornaamMinimaal één invullen
Voorletter(s)Minimaal één invullen
Voorvoegsel
Titel 2
AchternaamVerplichte invoer
Meisjesnaam
Titel 3
GeslachtVerplichte invoer Man Vrouw
NationaliteitVerplichte invoer
Locatie
Straat
Huisnummer / ToevoegingVerplichte invoer /
PostcodeVerplichte invoer
WoonplaatsVerplichte invoer
LandVerplichte invoer
GeboortedatumVerplichte invoer (dd-mm-jjjj)
TelefoonMinimaal één invullen
MobielMinimaal één invullen
E-mailVerplichte invoer
IBAN nummer Verplichte invoer
Fax
 
B: Persoonlijke gegevens van de ouder of verzorger:
Als ouder / verzorger van de onder a genoemde minderjarige verzoek ik u de correspondentie en betalingen te laten verlopen via:
Titel 1
Voornaam
Voorletter(s)
Voorvoegsel
Titel 2
Achternaam
Meisjesnaam
Titel 3
Geslacht Man Vrouw
Nationaliteit
Locatie
Straat
Huisnummer / Toevoeging /
Postcode
Woonplaats
Land
Telefoon
Mobiel
E-mail
IBAN nummer
Fax
 
C: Diagnose(n):
Toon informatie

Wij stellen u een aantal vragen rond de periode dat de diagnose van uw bijnier (gerelateerde) aandoening werd gesteld. Uit eerdere gegevens weten wij dat de tijd tot de diagnose gesteld wordt soms zeer lang kan zijn. Het gemiddelde ligt nu op ruim vier jaar, met uitschieters tot ver boven de tien jaar. Wij vragen dus naar het jaar waarin de eerste klachten van uw ziekte/aandoening zijn begonnen.

Daarnaast willen wij graag weten of u nog meer ziektes/aandoeningen heeft en welke medicijnen u hiervoor gebruikt en dit gekoppeld kan worden aan de klachten/gevolgen van uw aandoening. Voorbeeld het gevolg van Addison veroorzaakt door een auto-immuun stoornis is dat er nog maar te weinig cortisol of geen cortisol wordt aangemaakt en dat er geen aldosteron wordt aangemaakt.

Beide hormonen worden vervangen door hydrocortison en fludrocortison. Het gaat dus hier om het medicijngebruik ten tijde van de inschrijving.

Voorbeeld medicijngebruik:
Klacht cortison te kort
Medicijn Hydrocortison
Frequentie 3 (3x per dag innemen)
Frequentiesoort per dag
Hoeveelheid 17,5 (Wij vragen hier dus de totale hoeveelheid die u per dag inneemt)
Eenheid milligram
Hoeveelheid verdeling 10-5-2,5 ( wij vragen hier de hoeveelheid die u per keer inneemt als de frequentie meer dan 1 is)
Opmerking 17,5 of 20 mg (indien u de ene dag een andere dosering gebruikt dan de volgende dag kunt u dat hier vermelden)
Voeg diagnose toe
Diagnose Verwijder
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Voeg klacht toe
Klacht Verwijder
Verplichte invoer
Voeg Medicijn toe
Medicijn Verwijder
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer
Verplichte invoer (b.v.: 2,5-5-10)
 
D: Ziekenhuis van behandeling:
De behandeling voor de aandoening wordt gedaan door:
Naam arts:Verplichte invoer
Specialisme: Internist - Endocrinoloog
Kinderarts - Endocrinoloog
Algemeen Internist
Algemeen Kinderarts
Anders nl.:
Naam ziekenhuisVerplichte invoer
(waar u nu onder behandeling bent)
Locatie
Afdeling
Straat
Huisnummer / Toevoeging /
Postcode
Plaats
Hoe bent u in contact gekomen met de NVACP, via Verplichte invoer
 
E. Opmerkingen:
 
F. Betaling:
De onder A. of B. genoemde persoon geeft zich bij deze tot wederopzegging op als lid van de Nederlandse Vereniging voor Addison & Cushing Patiënten en stort de verschuldigde contributie op RABO bank IBAN nummer NL66RABO0119535750 t.n.v. Bijniervereniging NVACP te Nijkerk.
Voor de volgende jaren verleent ondergetekende hierbij tot wederopzegging toestemming om een keer per jaar het lidmaatschapsgeld van de opgegeven rekening af te schrijven.
Uw bank/girokantoorVerplichte invoer
Uw IBAN nummerVerplichte invoer
t.n.v.Verplichte invoer
Datum